|
সিটিজেন ডেভেলপমেন্ট সোসাইটি
Citizen Development Society (CDS)
অরাজনৈতিক, অলাভজনক, স্বেচ্ছাসেবী ও নাগরিকভিত্তিক সিভিল সোসাইটি সংগঠন
সুশিক্ষা, সুশাসন, সুস্বাস্থ্য, সুনাগরিক, উন্নত বাংলাদেশ
|
পাসপোর্ট সাইজ ছবি
সংযুক্ত করুন
|
|
ফরম নং :
|
সদস্য ভর্তি ফরম
|
আবেদনের তারিখ :
|
|
সদস্য নম্বর (অফিস) :
|
সদস্যপদের ধরন :
সাধারণ
আজীবন
দাতা
উপদেষ্টা
যুব/ছাত্র
|
১. আবেদনকারীর ব্যক্তিগত তথ্য
|
পূর্ণ নাম (বাংলা) :
|
পূর্ণ নাম (ইংরেজি) :
|
|
পিতা/স্বামীর নাম :
|
মাতার নাম :
|
|
জন্ম তারিখ :
|
লিঙ্গ :
পুরুষ
নারী
অন্যান্য
|
|
জাতীয় পরিচয়পত্র/জন্মনিবন্ধন/পাসপোর্ট নং :
|
রক্তের গ্রুপ :
|
|
শিক্ষাগত যোগ্যতা :
|
পেশা/পদবি :
|
|
প্রতিষ্ঠান/কর্মস্থল :
|
মোবাইল নম্বর :
|
|
ই-মেইল :
|
ধর্ম (ঐচ্ছিক) :
|
|
বিশেষ দক্ষতা/অভিজ্ঞতা :
|
সামাজিক কাজে অভিজ্ঞতা :
আছে
নেই
|
২. ঠিকানা ও যোগাযোগ
বর্তমান ঠিকানা:
| গ্রাম/মহল্লা: |
|
| ডাকঘর: |
|
| ইউনিয়ন/পৌরসভা: |
|
| উপজেলা: |
|
| জেলা: |
|
| পোস্ট কোড: |
|
স্থায়ী ঠিকানা:
| গ্রাম/মহল্লা: |
|
| ডাকঘর: |
|
| ইউনিয়ন/পৌরসভা: |
|
| উপজেলা: |
|
| জেলা: |
|
| পোস্ট কোড: |
|
|
জরুরি যোগাযোগের ব্যক্তি :
|
মোবাইল/সম্পর্ক :
|
সিটিজেন ডেভেলপমেন্ট সোসাইটি (CDS) - সদস্য ভর্তি ফরম
পৃষ্ঠা - ২
৩. সদস্যপদ গ্রহণের উদ্দেশ্য ও আগ্রহের ক্ষেত্র
অংশগ্রহণ করতে আগ্রহী ক্ষেত্র :
| সুশিক্ষা |
সুশাসন |
সুস্বাস্থ্য |
| সুনাগরিক |
পরিবেশ/জলবায়ু |
যুব ও স্বেচ্ছাসেবা |
| নারী ও শিশু উন্নয়ন |
প্রবাসী পরিবার কল্যাণ |
গবেষণা/প্রকাশনা |
|
অন্যান্য (নির্দিষ্ট করুন) :
|
|
প্রস্তাবক সদস্যের নাম/স্বাক্ষর :
|
সদস্য নম্বর :
|
স্বাক্ষর :
|
|
সংযুক্তি :
২ কপি পাসপোর্ট সাইজ ছবি
জাতীয় পরিচয়পত্র/জন্মনিবন্ধনের কপি
সদস্য ফি রসিদ/প্রমাণপত্র
|
|
অন্যান্য :
|
৪. আবেদনকারীর অঙ্গীকারনামা
আমি ঘোষণা করছি যে, উপরোক্ত তথ্য সঠিক। আমি সিটিজেন ডেভেলপমেন্ট সোসাইটি (CDS)-এর লক্ষ্য, উদ্দেশ্য, গঠনতন্ত্র, নিয়ম-শৃঙ্খলা ও আচরণবিধি মেনে চলবো। আমি কোনো রাষ্ট্রবিরোধী, অসামাজিক বা অপরাধমূলক কর্মকাণ্ডে জড়িত নই এবং সংগঠনের সুনাম, স্বার্থ ও সম্পদ রক্ষায় দায়িত্বশীল ভূমিকা পালন করবো।
|
অভিভাবকের সম্মতি (স্বাক্ষর/নাম) :
|
অভিভাবকের মোবাইল :
|
|
তারিখ :
|
আবেদনকারীর স্বাক্ষর
|
৫. অফিস ব্যবহারের জন্য
| আবেদন গ্রহণের তারিখ |
|
গ্রহণকারীর নাম/স্বাক্ষর |
|
| সদস্য ফি |
|
রসিদ নম্বর |
|
| আবেদন যাচাই |
সম্পন্ন
অসম্পূর্ণ
|
সুপারিশ |
অনুমোদন
স্থগিত
বাতিল
|